แบบฟอร์มรับเรื่องร้องเรียน



ประเภทเรื่องร้องเรียน:  *

วันที่รับเรื่อง :  * เลขที่รับ :

วัน เดือน ปีเกิด :  *

คำนำหน้า :  *

ชื่อ-นามสกุลผู้ร้องเรียน :
 * เลขบัตรประจำตัวประชาชน :  *

เพศ :
 ชาย  หญิง  *

ที่อยู่ปัจจุบัน/ที่สามารถติดต่อได้ :  *

จังหวัด  * เลือกพื้นที่อำเภอ
 *
เลือกพื้นที่ตำบล
 *
รหัสไปรษณีย์ :  *

โทรศัพท์ : ต่อ โทรศัพท์มือถือ :  *

Email :  *

ชื่อบุคคล/สถานพยาบาลเอกชน/สถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ผู้ถูกร้องเรียน :  *
โรงพยาบาลเอกชน คลินิกเวชกรรม คลินิกทันตกรรม
สถานเสริมความงาม สถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ
โรงแรม ASQ
อื่นๆ ระบุ :

ที่อยู่ผู้ถูกร้องเรียน :

 *โปรดระบุข้อมูลอย่างละเอียด เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการของเจ้าหน้าที่
เรื่อง :  *
รายละเอียดเรื่องร้องเรียน :  *

วัตถุประสงค์ของผู้ร้องเรียน :  *
กรณีรับมอบอำนาจให้ร้องเรียนแทน  *โปรดแนบไฟล์หนังสือมอบอำนาจ


หลักฐานประกอบการร้องเรียน

หนังสือมอบอำนาจ

สำเนาบัตรประชาชนของผู้ร้องเรียน / ผู้ร้องเรียนแทน *

ภาพถ่าย (กรณีได้รับความเสียหาย โปรดแนบภาพถ่ายประกอบ)

สำเนาใบเสร็จรับเงิน (กรณีเรียกค่ารักษาพยาบาลคืน)

เอกสารอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับเรื่องร้องเรียน